Neuropatia autonômica cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus: perspectivas atuais / Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus: current outlook

A neuropatia autonômica cardíaca (NAC) é uma complicação comum do diabetes mellitus (DM) e frequentemente, subdiagnosticada. A NAC está associada ao aumento da mortalidade, cardiovascular e renal, doença renal crônica e maior morbidade em pacientes com DM. Apesar dessas consequências, muitas vezes, a NAC permanece sem diagnóstico por um período prolongado. Isso geralmente porque a doença é assintomática até a fase avançada, bem como pela falta de informações e de estratégias de triagem. Clinicamente NAC se manifesta por distúrbios funcionais ou condições clínicas que envolvem desajuste das atividades reflexas cardiovasculares, tais como taquicardia em repouso, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, instabilidade cardiovascular intraoperatória, disfunção elétrica do coração traduzida por arritmias e isquemia miocárdica silenciosa. Essas alterações comprometem a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes. A NAC, segundo sua evolução, pode ser subdividida em subclínica (fase em que predominam alterações funcionais reversíveis) e clínica (quando as alterações neuronais estruturais estão plenamente estabelecidas). A avaliação da integridade do sistema nervoso autonômico é realizada por meio de exploração da atividade parassimpática, analisando o comportamento da frequência cardíaca (FC) em resposta à respiração profunda, ortostatismo ou manobra de Valsalva. A atividade simpática é explorada por meio de aferição da pressão arterial em resposta a mudança de postura (ortostatismo) e esforço isométrico. A análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), no domínio do tempo, no domínio da frequência e por métodos gráficos complementam essa avaliação. Neste artigo de revisão, analisamos recentes informações sobre a epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico, e tratamentos da NAC

Cardiac autonomic neuropathy (CAN) is a common and often-underdiagnosed complication of diabetes mellitus (DM). CAN is associated with increased mortality, cardiovascular disease, chronic kidney disease, and morbidity in patients with DM, but despite these significant consequences CAN often remains undiagnosed for a prolonged period. This is commonly due to the disease being asymptomatic until the later stages, as well as a lack of easily available screening strategies. Clinically, CAN is manifested by functional disorders or clinical conditions that involve maladjustment of cardiovascular reflex activities, such as tachycardia at rest, exercise intolerance, orthostatic hypotension, intraoperative cardiovascular instability, electrical dysfunction of the heart translated by arrhythmias and silent myocardial ischemia. These changes compromise patients' quality of life and survival. CAN, according to its evolution, can be subdivided into subclinical (phase in which reversible functional changes predominate) and clinical (when structural neuronal changes are fully established). The assessment of the integrity of the autonomic nervous system is performed by exploring parasympathetic activity, analyzing the heart rate in response to deep breathing, orthostatism or Valsalva maneuver. Sympathetic activity is explored by measuring blood pressure in response to a change in posture (orthostatism) and isometric effort. The analysis of heart rate variability (HRV), in the time domain, in the frequency domain and by graphic methods, complement this assessment. In this article, we review the latest developments in the epidemiology, pathogenesis, diagnosis, consequences, and treatments of CAN in patients with DM.

Impaired flow-mediated dilation response and carotid intima-media thickness in patients with type 1 diabetes mellitus with a mean disease duration of 4 1 years

ABSTRACT Objective This study aimed at assessing the endothelial function in patients with Type 1 diabetes (T1DM) using flow-mediated dilation (FMD) response and carotid artery intima-media thickness (CIMT). Materials and methods This study enrolled 32 T1DM patients (mean disease duration 4.1 years) and 28 age-matched controls (CTL Group). Endothelial function and CIMT were assessed with high-resolution ultrasound using standardized offline measurements. Results FMD was significantly lower in patients in the T1DM Group (8.9 ± 3.2%) compared with those in the CTL Group (13.3 ± 4.3%; P-value < 0.0001). Similarly, CIMT differed significantly between T1DM patients (0.525 ± 0.03 mm) and controls (0.508 ± 0.03 mm; P-value = 0.041). Even though, the values are within the normal range for age. Conclusions Patients with T1DM have impaired endothelial function characterized by reduced FMD when compared to controls. However, vascular remodeling as seen by increases in CIMT was not found in this study.

Diretriz brasileira baseada em evidências sobre prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes: posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) / Brazilian evidence-based guideline on cardiovascular disease prevention in patients with diabetes: positioning of the Brazilian Society of Diabetes (SBD), the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Endocrinology and Metabology (SBEM)

Resumo Fundamentação: desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014,1 importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes,2 os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes. Estruturação: perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes. Métodos: inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa. Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (Quadro 1), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação. Quadro 1 Graus de recomendações e níveis de evidências adotados nesta revisão Grau de recomendação Classe I A evidência é conclusiva ou, se não, existe consenso de que o procedimento ou tratamento é seguro e eficaz Classe II Há evidências contraditórias ou opiniões divergentes sobre segurança, eficácia, ou utilidade do tratamento ou procedimento Classe IIa As opiniões são favoráveis ao tratamento ou procedimento. A maioria dos especialistas aprova Classe IIb A eficácia é bem menos estabelecida, e as opiniões são divergentes Classe III Há evidências ou consenso de que o tratamento ou procedimento não é útil, eficaz, ou pode ser prejudicial Níveis de Evidência A Múltiplos estudos clínicos randomizados concordantes e bem elaborados ou metanálises robustas de estudos clínicos randomizados B Dados de metanálises menos robustas, um único estudo clínico randomizado ou estudos observacionais C Opinião dos especialistas

Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica: relato de caso / Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: a case report

Relata-se neste artigo o caso de um paciente de ascendência negra com quadro agudo e progressivo de paralisia flácida ascendente, sem comprometimento de musculatura respiratória ou facial, em vigência de hipertireoidismo em tratamento e hipocalemia desencadeados por quadro infeccioso. Foi realizado o diagnóstico de paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica e controle inicial dos sintomas por adequação sérica do potássio e posterior resolução do quadro após tratamento com iodoterapia.

It is reported in this paper the case of a black ancestry patient with acute and progressive framework ascending flaccid paralysis without impairment of respiratory and facial muscles, in effect in treatment of hyperthyroidism and hypokalemia triggered by infection. The diagnosis of thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis was accomplished and initial symptoms were controlled for adequacy of serum potassium and subsequent resolution after treatment with radioiodine.

Sobre os "tratamentos à distância" em psicoterapia de orientação analítica / On 'treatments at a distance' in psychoanalytic psychotherapy"

O autor apresenta, de forma sucinta, uma revisão bibliográfica sobre os assim chamados "tratamentos psicoterápicos e analíticos à distância": por telefone, via Skype ou e-mails. Fica claro o fato de não existirem artigos com corpo teórico consistente para dar suporte científico a essa variante técnica; tampouco parece haver evidências clínicas convincentes de que essa inovação possa funcionar em molde semelhante ao do método standard. O autor conclui afirmando que novas pesquisas precisam ser feitas nessa área, sempre incluindo material clínico com sessões dialogadas, para que se possa ter uma avaliação mais apurada dessa novidade técnica.(AU)

The author presents, briefly, a bibliographical revision on the so-called "psychotherapeutic and analytical treatments at a distance" over the telephone, via Skype or e-mails. Clearly the fact is that there are no articles with a consistent theoretical body to give scientific support to this technical variant; nor does there seem to be convincing clinical evidence that this innovation can function in a similar mold to that of the standard method. The author concludes stating that further research needs to be done in this area, always including clinical material with dialogued sessions, in order to have a more accurate assessment of this technical novelty.(AU)

Lesão folicular: correlação entre achados da punção aspirativa por agulha fina de tireoide e exame anatomopatológico / Follicular lesion: correlation between findings of fine needle aspiration of thyroid and histological study

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO: A punção aspirativa por agulha fina é um método de alta acurácia no diagnóstico pré-operatório de nódulos tireoidianos, porém, quando se trata de lesões de padrão folicular, ainda há limitação diagnóstica na distinção entre lesões benignas e malignas. O objetivo deste estudo foi determinar a taxa de malignidade em lesões foliculares de tireoide a partir do exame anatomopatológico de pacientes cirurgicamente tratados em centro médico quaternário. MÉTODOS: Análise observacional retrospectiva dos casos de lesão folicular de tireoide investigados em ambiente ambulatorial pela disciplina de Endocrinologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto no período entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2012. RESULTADOS: Dentre o total de 1.150 punções aspirativa por agulha fina realizadas, 841 tiveram diagnóstico citológico de benignidade (73,13%), 117 tiveram diagnóstico de malignidade (10,17%) e 192 tiveram diagnóstico de lesão folicular de significado indeterminado (16,70%). Destes, 144 (75%) foram submetidos à tireoidectomia para diagnóstico anatomopatológico confirmatório, tendo prevalência de malignidade em 36,80%. Houve predomínio do carcinoma papilífero de tireoide (20,83%), seguido do carcinoma folicular de tireoide(15,28%) e apenas um caso de carcinoma medular de tireoide (0,69%). CONCLUSÃO: A taxa de malignidade nas citologias de padrão folicular, após correlação histológica neste serviço, foi superior à estimada na literatura, o que evidencia o valor da punção aspirativa por agulha fina como um exame de screening de nódulos tireoidianos e reforça a importância da confirmação histopatológica, para correto tratamento e seguimento desses pacientes

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The fine needle aspiration is a method of high accuracy in preoperative diagnosis of thyroid nodules, but when it comes to follicular lesions there are still limitations in diagnostic distinction between benign and malignant lesions. The aim of this study was to determine the rate of malignancy in thyroid follicular lesions from the pathologic exam of patients surgically treated in a quaternary medical center. METHODS: Retrospective observational analysis of cases of thyroid follicular lesions investigated in an outpatient basis by the Endocrinology Department, at Hospital de Base, in the city of São José do Rio Preto, São Paulo, Brazil, in the period between January 1, 2000 and December 31, 2012. RESULTS: Among a total of 1,150 fine needle aspirations, 841 had benign cytological diagnosis (73.13%), 117 had diagnosis of malignancy (10.17%) and 192 had diagnosis of follicular lesions of undetermined significance (16.70%). Of these, 144 (75%) underwent thyroidectomy for confirmatory histological diagnosis, with prevalence of malignancy in 36.80%. There was a predominance of papillary thyroid carcinoma (20.83%), followed by follicular thyroid carcinoma (15.28%) and only one case of medullary thyroid carcinoma (0.69%). CONCLUSION: The rate of malignancy in follicular cytology after histologic correlation in our service was higher than that estimated in the literature, showing the value of fine needle aspiration as a screening test for thyroid nodules, and reinforcing the importance of histopathological confirmation for correct handling and follow-up of these patients.

Sobre os mistérios da música / Sobre los misterios de la música / On the mysteries of music

O autor tece breves considerações sobre o sentido da música com base em algumas contribuições ao estudo desse tema. Sugere, inspirado em Meltzer, que a escuta musical pode se tornar mais rica quando feita à semelhança da escuta analítica do sonho de um analisando...

The author makes brief considerations on the meaning of music based on some contributions to the study of this topic. He suggests, inspired in Meltzer, that music listening may become richer when done akin to the analytic listening of the analysand’s dream...

El autor teje breves consideraciones sobre el sentido de la música con base en algunos aportes al estudio de ese tema. Sugiere, inspirado en Meltzer, que la escucha musical puede hacerse más rica cuando realizada de manera semejante a la escucha analítica del sueño de un analizando...

Hipocalemia persistente: relato de caso / Persistent hypokalemia: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os distúrbios do metabolismo do potássio são comuns e tanto a reposição como o diagnóstico etiológico da hipocalemia grave e refratária em pacientes internados são um grande desafio na prática clínica. A diminuição do potássio plasmático leva a um grande prejuízo na função de nervos e músculos, podendo resultar em arritmias graves, em que o paciente na maioria das vezes apresenta-se assintomático, ou com queixas inespecíficas, como fraqueza muscular. O objetivo deste estudo foi mostrar a dificuldade no diagnóstico etiológico da hipocalemia e trazer alternativas para simplificá-lo. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 34 anos, técnico em enfermagem, que evoluiu com hipocalemia persistentee grave. No período de dois meses evoluiu com quadro de hipertensão arterial, e, posteriormente, acne, confusão mental e diabetes com baixos valores plasmáticos de potássio apesar da reposição vigorosa, por via oral e venosa, de cloreto de potássio. Após descartar o hiperaldosteronismo, investigou-se hipercortisolismo,apesar de discretos achados fenotípicos de síndrome de Cushing. Com a confirmação do diagnóstico de doença de Cushing, o mesmo foi submetido à adrenalectomia bilateral com rápida correção dos valores pressóricos, glicêmicos e de potássio sérico. CONCLUSÃO: Diante de um caso de hipocalemia grave e refratária à reposição, torna-se indispensável o estabelecimento do diagnóstico etiológico para a correção deste grave distúrbio metabólico.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Metabolic disorders of potassium are common and both the replacement and the etiology of severe and refractory hypokalemia in hospitalized patients are a major challenge in clinical practice. The decrease in plasma potassium leads to a large impairment of nerves and muscles function and can result in life-threatening arrhythmias, in which the patient is most often asymptomatic or presents with nonspecific complaints, such as muscle weakness. This study aims to show the difficulty in diagnosing the etiology of hypokalemia and bring alternatives to simplify it. CASE REPORT: Male patient, 34 years-old, technical nursing has developed severe and persistent hypokalemia. In a two-month period he progressed with hypertension, and later, acne, diabetes, mental confusion and low plasma levels of potassium despite vigorous oral and intravenous potassium chloride replacement. After discarding hyperaldosteronism, hypercortisolism was investigated, although discrete phenotypic findings of Cushing's syndrome were present. Just after confirmation of Cushing's disease, the patient has undergone bilateral adrenalectomy with rapid correction of blood pressure values serum glucose and potassium. CONCLUSION: Facing a case of severe hypokalemia refractory to potassium replacement, it is essential to establish an etiological diagnosis for the correction of this serious metabolic disorder.

Diabetic ketoacidosis: difference between potassium determined by blood gas analysis versus plasma measurement / Cetoacidose diabética: diferença entre as concentrações do potássio na gasometria sanguínea versus potássio plasmático

OBJECTIVE: To evaluate the accuracy of potassium concentrations measured by blood gas analysis (PBG) compared with laboratory serum potassium (LSP), in the initial care of patients with diabetic ketoacidosis (DKA). SUBJECTS AND METHODS: Fifty three patients with diabetes mellitus were evaluated in a retrospective analysis. PBG was carried out using the Radiometer ABL 700 (Radiometer Copenhagen®), and results were compared with LSP ADVIA 1650 Chemistry system (Siemens®), the gold standard method. Both methods are based on potentiometry. RESULTS: Mean PBG was 3.66 mmol/L and mean LSP was 4.79 mmol/L. Mean difference between PBG and LSP was -1.13 mmol/L (p < 0.0005, 95 percent CI, -1.39 to -0,86). Lin concordance correlation coefficient was rc = 0.28 (95 percent CIb, 0.10 to 0.45), demonstrating low concordance between the methods. CONCLUSION: Although PBG measurement is faster and easier, it should not be used as a surrogate for LSP in the clinical treatment of DKA.

OBJETIVO: Avaliar a acurácia da mensuração da concentração de potássio realizado nos analisa-dores de gasometria sanguínea (PGS) em relação ao potássio plasmático laboratorial (PPL) no atendimento inicial dos pacientes com cetoacidose diabética (CAD). SUJEITOS E MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 53 pacientes com diabetes melito e CAD. A análise do PGS foi realizada pelo equipamento ABL 700 (Radiometer Copenhagen®), sendo este comparado ao método padrão-ouro de PPL ADVIA 1650 (Siemens®), ambos por potenciometria. RESULTADOS: A média do PGS foi de 3,66 mmol/L e do PPL, de 4,79 mmol/L. A diferença das médias do PGS em relação ao PPL foi de -1,13 mmol/L (p < 0,0005, IC = 95 por cento; -1,39 a -0,86). O coeficiente de concordância de Lin foi de rc = 0,28 (ICb = 95 por cento; 0,10 a 0,45), demonstrando, assim, uma baixa concordância entre os métodos. CONCLUSÃO: Apesar de a realização do PGS ser tecnicamente mais rápida e fácil, não deve ser usada como parâmetro substituto ao PPL para o tratamento clínico da CAD.

Sobre o ensino de psicoterapia de orientação analítica / On the teaching of psychoanalytic psychotherapy

O autor apresenta, de forma sucinta, sua experiência como professor dePsicoterapia de Orientação Analítica junto aos alunos do terceiro ano de residênciaem psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O programa deensino da disciplina é discutido, bem como a forma de avaliação dos alunos.São feitas considerações sobre algumas das dificuldades próprias dessa atividade.

Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus. aspectos atuais / Hyperglycemic crises in diabetes mellitus. current aspects

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que se observa durante a evolução do diabetes mellitus. O objetivo deste estudo foi rever a fisiopatologia destas complicações com ênfase no tratamento da CAD e EHH. CONTEÚDO: A fisiopatologia da descompensação metabólica da CAD é mais entendida do que a do EHH. Fundamentalmente, na CAD o que ocorre é a redução da concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contra-reguladores, entre eles, o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio de crescimento Esta combinação libera grandes quantidades de ácidos graxos livres na circulação. No fígado, estes ácidos graxos livres são oxidados em corpos cetônicos, resultando assim em cetonemia e acidose metabólica. Os principais critérios diagnósticos utilizados para a CAD são, a glicemia ≥ 250 mg/dL, o pH arterial ≤ 7,3, o bicarbonato sérico ≤ 15 mEq/L e graus variáveis de cetonemia e cetonúria. Para o EHH a glicemia em geral > 600 mg/dL, a osmolalidade sérica > 320 mOsm/kg e o bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L, com discreta cetonemia. As metas terapêuticas para as crises hiperglicêmicas agudas são: a liberação das vias aéreas superiores, a correção da desidratação com solução fisiológica, a correção dos distúrbios eletrolíticos e da acidose, a redução da hiperglicemia com insulina em baixas doses e a identificação e o tratamento dos fatores precipitantes. CONCLUSÃO: O rápido diagnóstico e o tratamento da CAD e do EHH são procedimentos essenciais para diminuir a morbimortalidade com estas doenças.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Diabetic ketoacidosis (DKA) and the hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) are the two most severe acute complications that are observed in diabetes mellitus. The objective of this study is to review the pathophysiology with emphasis in treatment of DKA and HHS. CONTENTS: The pathophysiology of DKA is better understood than that of the HHS. Fundamentally, in DKA the basic underlying mechanism is a reduction in the net effective action of circulating insulin associate with a concomitant elevation of counter-regulatory hormones, such as glucagon, catecholamines, cortisol and growth hormone. This combination releases great amounts of free fatty acids into the circulation from adipose tissues (lipolysis) that are transformed by oxidation to ketones bodies, causing ketonemia ad metabolic acidosis. The main criteria used to diagnoses DKA are plasma glucose ≥ 250 mg/dL, pH ≤ 7.3 and serum bicarbonate ≤ 15 mEq/L and variable degrees of ketonemia and ketonuria. To diagnose HHS, the criteria are plasma glucose greater than 600 mg/dL, serum osmolality > 320 mOsm/kg and serum bicarbonate ≥ 15 mEq/L with mild ketonemia. The main therapeutical purpose of treating acute hyperglycemic crises require care of the upper airways, correction of dehydration with fluid therapy (saline solution), correction of electrolyte imbalance and acidosis, reduction of hyperglycemia with low-dose insulin therapy, and identification as well as the treatment of comorbidity precipitating events. CONCLUSION: The rapid diagnosis and treatment of DKA and HHS are essential procedures to reduce morbimortality of these diseases.

Avaliação da glicemia capilar na ponta de dedo versus locais alternativos: valores resultantes e preferência dos pacientes / Analysis of fingerstick capillary glycemia versus alternative site: results and patients preferences

O trabalho visa avaliar eficácia e a preferência dos pacientes na monitorização da glicemia capilar em locais alternativos: lóbulo de orelha, antebraço e panturrilha em relação à ponta de dedo. Foram avaliados 89 pacientes (39 M/50 F) com diabetes melito tipo 2 (DM2). A monitorização foi feita com glicosímetro digital (ACCU - CHEK Performa, Roche), lancetador ACCU-CHEK Multiclix, em grau 5 na face palmar da falange distal do 3º dedo da mão direita, porção inferior do lóbulo da orelha direita, antebraço direito e região superior da panturrilha direita. Não houve diferença da glicemia capilar na ponta de dedo em relação aos locais alternativos. A ponta de dedo foi o local mais doloroso. Quanto ao local de preferência, a orelha e a ponta de dedo foram os preferidos. A monitorização glicêmica em locais alternativos é simples, segura e eficaz, como a glicemia de ponta de dedo.

This paper evaluate the efficacy and patients preferences of glucose monitoring in alternatives sites: ear lobe, forearm and calf against conventional fingerstick. We studied 89 patients (39 M/ 50 F) with type 2 diabetes mellitus (DM2). Glucose monitoring was measured using a digital glucosimeter (ACCU - CHEK Performa, Roche), and ACCU-CHEK Multiclix lancetador, with grade 5 on the distal phalange on the right hand's third finger, inferior part of right ear lobe, right forearm and right calf. There was not statistical significance on the comparative analyzes of fingerstick and alternatives sites. There was more pain in fingerstick. The patients preferred the fingerstick and the ear lobe. Glucose monitoring in alternative sites is as simple, safe and efficient as fingerstick.

A evolução da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1: [revisão] / Insulin therapy for type 1 diabetes mellitus: past and present: [review]

A descoberta da insulina foi o grande marco da história do diabetes melito e a grande conquista para o seu tratamento. A primeira insulina disponibilizada foi a regular. Na seqüência, Hagedorn acrescentou a protamina à insulina, criando, assim, a insulina NPH. Na década de 1950 foi sintetizada uma insulina desprovida de protamina, denominada insulina lenta. Com o advento da biologia molecular, sintetizou-se, via DNA recombinante, a insulina humana sintética. Mais recentemente, foram disponibilizados vários tipos de análogos de insulina que permitiram o melhor controle metabólico dos pacientes. O tratamento do diabetes melito tipo 1, além do processo educacional, incluindo a prática regular de atividades físicas e orientações dietéticas, resume-se na substituição plena de insulina de longa e curta durações de ação, de maneira individualizada, de acordo com a experiência do médico-assistente. No diabetes melito tipo 1, a preferência é pelas insulinas de menor variabilidade, por meio do esquema basal/bólus ou pelas bombas de infusão contínua de insulina subcutânea com o objetivo de mimetizar a liberação fisiológica de insulina pelas células-beta.

The discovery of insulin can be considered the milestone of diabetes mellitus history and a great achievement for its treatment. The first insulin available was the regular. Afterwards, Hagedorn added the protamine to the insulin, thus, creating the NPH insulin. In the 1950s an insulin free of protamine was synthesized: the lente insulin. With the advent of molecular biology, synthetic human insulin was synthesized using recombinant DNA technology. Most recently several types of insulin analogues were available, providing the patients with better metabolic control. Type 1 diabetes mellitus treatment includes plain substitution and individualization for short-acting plus long-acting insulin according to the physician's assistance, besides regular practice of physical activities and diet orientations. In type 1 diabetes mellitus the insulin of low variability is the best choice since basal/bolus insulin therapy or continuous subcutaneous insulin infusion pump can mimetize the physiological release of insulin by beta cells.

Interpretação e intersubjetividade: algumas considerações / Some considerations about interpretation and intersubjectivity

Este artigo visa estudar a maneira como os Baranger, Ogden, Renik e Ferro constroem suas interpretações durante o encontro analítico. São avaliadas, na medida do possível, a coerência existente entre suas proposições teóricas e a técnica interpretativa daí decorrente e, ao final, são feitas algumas reflexões a esse respeito.

Abrindo uma janela um tanto indiscreta na obra de Alfred Hitchcock / Opening a somewhat indiscreet window in the works of Alfred Hitchcock

O autor faz uma leitura psicanalítica do filme Janela Indiscreta de Alfred Hitchcock. Para tanto, vale-se do conceito de identificação projetiva proposto por Melanie Klein

Nefropatia diabética: aspectos atuais / Diabetic nephropathy current aspects

Diabetes Mellitus é uma moléstia crônica, de alta prevalência que cursa, ao longo do tempo, com complicações crônicas microvasculares, macrovasculares e neurológicas. Entre as microvasculares, destacamos a nefropatia que é a condição mais prevalente nos centros de diálise nos EUA e Europa, sendo a maior causa de morbi-mortalidade em Diabetes-Mellitus. A nefropatia diabética evolui, nas fases iniciais, com elevação persistente da taxa de filtração glomerular e microalbuminúria, inicialmente transitória e posteriormente permanente. Nessas etapas temos várias alternativas terapêuticas que podem potencialmente prevenir o processo evolutivo, tais como o bom controle do Diabete Mellitus, da Hipertensão Arterial, das Hiperlipidemias e drogas, entre elas as mais estudadas e utilizadas: os inibidores de enzima de conversão da angiotensina. O grande problema na nefropatia diabética é a fase proteinúrica ou seja, a perda de proteínas acima ou igual a 300mg nas 24 horas, pelo fato de taxa de filtração glomerular, nesta fase, começar a declinar progressiva e inoxeravelmente para a falência renal. As alternativas terapêuticas disponíveis, como a diálise ou transplante renal, não aumentam a sobrevida desses indivíduos

Bócio uninodular tóxico em uma criança de 11 anos de idade: relato de caso / Uninodular toxic goiter in an 11 year-old child: case report

A disfunção da glândula tiróide na infância é uma entidade rara e de significado clínico importante, já que aproximadamente dos nódulos nesta faixa etária expresam característica de malignidade, relatamos um caso de bócio nodular tóxico em uma criança de 11 anos de idade que apresentava história clínica de 3 anos de evolução caracterizada por um nódulo palpável em região cervical anterior e um quadro leve de tirotoxicose. Após a confirmação da autonomia do nódulo e descartada a hipótese de hemiagenesia da glândula tiróide, a paciente foi submetida a tiroidectomia subtotal (lobectomia direita), uma vez que este é o tratamento de escolha nesta faixa etária. No pós-operatório, a paciente evoluiu clinicamente eutiroidiana e permanece em acompanhamento no nosso serviço

Carcinoma adrenocortical virilizante: relato de caso / Virilizing adrenocortical carcinoma: report of a case

A incidência do Carcinoma adrenocortical é aproximadamente de 1 : 1.7000.000. Isso perfaz somente 0.025 dos tumores malignos. A manifestação clínica depende dos hormônios predominantemente produzidos, estando a sindrome de cushing presente em 30-40 (por cento) dos pacientes com carcinoma adrenocortical e a virilização ocorrendo em 20-30 (por cento) dos adultos. Relatamos o caso de uma paciente que se apresentou com quadro clínico de virilização às custas de carcinoma adrenocortical produtor de andrógenos (principlamente testoterona), associado à produção de cortisol, não tendo sido exuberante o quadro clínico de Síndrome de Cushing, devido ao curto tempo de duração da doença

Algumas consideraçöes sobre a questäo da sexualidade em psicoterapia de orienntaçäo analítica / On the question of sexuality in analitical oriented psychotherapy

A autora ressalta a abrangência da sexualidade ilustrada a partir de um caso de psicoterapia de uma criança e de uma jovem mulher. A seguir considera a centralidade do complexo de Édipo no desenvolvimento psicológico normal e patológico

Sobre o futuro da Psicanálise / On the future of Psychoanalysis

Comentam-se alguns dos fatores que poderiam influenciar o futuro da Psicanálise. Enfase é dada ao contexto sócio-econômico atual, aos avanços da Psicofarmacologia, à posiçäo da Psicanálise como ciência, a produçäo científica dos atuais analistas e as funçöes das instituiçöes psicanalíticas